Preciso fazer um procedimento cirúrgico e o plano de saúde não quer fornecer o marcapasso (ou uma órtese,prótese e stent). O que faço?

Essa pode ser a sua pergunta neste momento. Não se desespere. Ainda que a seguradora do plano se negue a arcar com todos os custos de uma cirurgia, a Justiça tem dado ganho de causa ao paciente.

Desde a regulamentação do setor privado de saúde, em 1999, as cooperativas são obrigadas a atender requisitos mínimos em todos os planos vendidos. Porém, para driblar a legislação, a maioria delas criam cláusulas que oneram o consumidor na hora de acionar o plano.

Autorizam, por exemplo, a cirurgia, mas se negam a disponibilizar o material para a realização do procedimento. Nessa hora o segurado fica com um problema na mão: paga do próprio bolso ou aciona a Justiça? A recomendação, segundo os advogados consultados pelo Portal 6 Fabiano Rodrigues e Daniel Licínio, do escritório Dayrell, Rodrigues e Advogados Associados, de Goiânia, é ” procurar imediatamente o Poder Judiciário, através de um advogado ou defensor público”. “E de preferência um especialista”, emendam.

De acordo com os eles, o advogado ingressa imediatamente com uma ação solicitando uma medida liminar que obrigue o plano de saúde a dar a cobertura necessária. “E o pedido de liminar costuma ser analisado com rapidez pela Justiça. Pois, se assim não fosse, o direito à vida e à saúde estariam ameaçados pelo próprio Judiciário”, explicam.

Recorrer ao Procom ou à Agência Nacional de Saúde (ANS) para resolver a questão costuma ser pouco eficaz, alertam os advogados. “Sobretudo em casos de urgência e emergência, uma vez que estes órgãos não têm o poder de obrigar as operadoras a fornecerem a cobertura”, reiteram.

Urgência e Emergência

As situações em que o procedimento cirúrgico tem de ser feito imediatamente, e ainda assim as cooperativas se recusam a dar ampla corbertura, também é uma realidade. Nesse caso, recorrer a um advogado ou defensor público é ainda mais importante, alertam Fabiano Rodrigues e Daniel Licínio. “O advogado ou defensor público ingressará com uma ação, mesmo aos finais de semana e feriados, e o juiz irá analisar o processo e, na maioria dos casos, deferirá uma decisão liminar obrigando a operadora a custear o procedimento de urgência/emergência necessário para salvaguardar a vida do paciente”.