A Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) lança nesta quarta-feira (15), dia do Consumidor, a campanha Saúde Sem Fraude. O objetivo da entidade, que representa operadoras de planos de saúde do país, é alertar sobre o crescimento de golpes durante a pandemia e os prejuízos com as más práticas.

Segundo Vera Valente, diretora-executiva da federação, o impacto anual com fraudes e desperdícios chegava a R$ 28 bilhões em 2017 e a crise sanitária agravou o quadro. “O processo de envio de documentos para reembolso de exames e consultas foi digitalizado e isso facilitou as fraudes”, diz.

No fim do ano passado, a Folha mostrou que desvios com reembolsos movimentaram R$ 40 milhões. O caso continua em investigação pelo Gaeco (Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado) e outras duas notícias-crime foram registradas desde então, com abertura de nove inquéritos policiais.

Com as investigações em andamento, a Fenasaúde lança agora uma campanha educativa com cartilhas, vídeos, entrevistas e postagens para alertar os usuários e as empresas das práticas mais comuns.

Entre as fraudes recorrentes estão a falsificação de documentos de identificação e de comprovante de endereço, vínculo familiar ou empregatício irregular e falsa comprovação do plano anterior para redução de carências.

Outros problemas são as solicitações de reembolso de consultas e exames sem que esses tenham sido realizados ou ainda o falso estado clínico. Nesse caso, cuidados não cobertos pelo convênio são registrados como intervenções necessárias ou então realizados com o “saldo” do usuário.

“Chegamos ao ponto de clínicas de estética postarem nas redes sociais que trabalham com mecanismo de reembolso de planos de saúde. Os planos não pagam nenhum tipo de procedimento estético”, alerta Valente.

Ainda por parte do usuário, outros golpes recorrentes são o fornecimento de login e senha e o empréstimo da carteirinha para terceiros, omissão de doenças preexistentes, fracionamento e falsificação de recibos.

“O contrato estipula um reembolso de R$ 200. O usuário passa em uma consulta de R$ 400 e perguntam se ele gostaria de dois recibos, para poder pedir o reembolso duas vezes. Isso tomou tamanha dimensão que as pessoas fazem de forma costumeira, daí a necessidade de trazer maior conscientização”, afirma a diretora-executiva.

Para ela, os consumidores precisam compreender que os custos com reembolsos indevidos ou procedimentos que não deveriam ser feitos vão pesar sobre todos os usuários do plano, já que em última instância as operadoras podem aumentar as mensalidades para arcar com os gastos.
“Lesa a saúde como um todo porque aquele que não conseguir pagar vai sair do sistema privado e impactar o SUS (Sistema Único de Saúde), é um efeito dominó”, avalia.

No âmbito dos corretores, a FenaSaúde lista a abertura de empresa de fachada, venda de falso plano de saúde e apropriação de valores dos clientes e, por parte dos prestadores, há problemas relacionados a órteses, próteses e materiais especiais, como superfaturamento e cirurgias desnecessárias, além de cobrança por procedimentos não realizados e adulteração de exames.

Nesse sentido, a entidade orienta os usuários a darem preferência a prestadores de confiança ou que integrem a rede credenciada do plano de saúde; realizem o pedido de reembolso diretamente à operadora e nunca compartilhem login e senha do aplicativo do plano. Em caso de suspeita, é possível fazer a denúncia junto à operadora ou no site da Fenasaúde.